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北京华信医院门诊满意度调查表

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    一、请问您最近三个月内在哪一家医院就诊过？

    二、您的就诊类型是？
    住院 门诊

    三、您采用的是哪一种挂号方式？
    窗口挂号 预约挂号（如电话、网络、微信等） 自助挂号机挂号 其他方式

    四、如果您是窗口挂号，排队挂号的时间大约为多少分钟？

    五、此医院挂号是否方便？
    非常不方便 不太方便 比较方便 非常方便 不知道

    六、挂号服务人员对您是否尊重 ？
    非常不尊重 不太尊重 比较尊重 非常尊重 我没有接触过挂号服务人员

    七、挂号服务人员是否仔细倾听您讲话 ？
    非常不仔细 不太仔细 比较仔细 非常仔细

    八、医生对您是否尊重 ？
    非常不尊重 不太尊重 比较尊重 非常尊重

    九、医生是否仔细倾听您讲话？
    非常不仔细 不太仔细 比较仔细 非常仔细

    十、医生是否用您听得懂的方式解释问题？
    完全听不懂 基本听不懂 基本能听懂 完全能听懂

    十一、护士对您是否尊重？
    非常不尊重 不太尊重 比较尊重 非常尊重 没有接触过护士

    十二、护士是否仔细倾听您讲话？
    非常不仔细 不太仔细 比较仔细 非常仔细

    十三、护士是否用您听得懂的方式解释问题？
    完全听不懂 基本听不懂 基本能听懂 完全能听懂

    十四、医院内的路标和指示是否明确？
    非常不明确 比较不明确 比较明确 非常明确

    十五、您对医院服务设施的整体印象如何？（比如座椅、电梯、饮水设备）
    非常不满意 不太满意 比较满意 非常满意

    十六、医院的厕所是否清洁无异味 ？
    非常不清洁 不太清洁 比较清洁 非常清洁 我没有使用过

    十七、医院的空间布局是否便利？（如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门的楼层、距离）
    非常不便利 不太便利 比较便利 非常便利

    十八、诊疗过程中，医务人员是否注意保护您的隐私？（如检查时是否拉上幕帘）
    非常不注意 不太注意 比较注意 非常注意

    十九、看病期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应？
    非常不及时 不太及时 比较及时 非常及时 我没有抱怨或不满

    二十、您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价？（1代表最差，10代表最好）

    二十一、您是否会向亲友推荐这家医院？
    一定不会 基本不会 可能会 一定会

    二十二、您看病的科室（若有多个请填第一个）

    二十三、您挂号的类型是
    普通号 非普通号（含专家号、特需门诊等）

    二十四、您的性别是
    男 女

    二十五、您的年龄是多少岁
    20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上

    二十六、您的最高学历是
    初中及以下 高中或中专 本科或大专 研究生

    二十七、您本次就诊费用的支付方式是
    个人自付 新农合 城镇医疗保险（职工/居民） 费医疗

    二十八、您的病案号（选填）

    二十九、您的手机号（选填）
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